PARTEA PASAPORT

NUMELE COMPLET. Vinter Tatyana Iurievna

Vârsta: 36 de ani

Locul de reședință: av. Nauki, d.10, bloc 2, ap. 77

Profesie: asistent medical

Locul de lucru: CJSC „Vybor”

Data admiterii: 5 octombrie 1996

STATUS PRAESENS SUBJECTIVUS

Reclamații la momentul examinării: înjunghiere, durere slabă în partea stângă în partea inferioară a toracelui, constantă, agravată de respirație profundă și tuse, descrescătoare când pacientul este culcat pe partea dureroasă, tuse uscată și slăbiciune.

Plângeri la momentul internării: durere intensă, constantă, înjunghiată în jumătatea stângă a toracelui, agravată de respirație profundă și slăbită prin compresia jumătății stângi a toracelui, tuse cu spută striată de sânge, slăbiciune, greață, dificultăți de respirație și frisoane extraordinare.

ANAMNEZA MORBI

Ea se consideră bolnavă din 2 octombrie, când temperatura corpului i-a crescut brusc la 39-40°C, s-a simțit brusc slăbită și greață. Seara, s-a alăturat o tuse neproductivă și au apărut dureri slabe și dureroase în jumătatea stângă a pieptului. A luat aspirină, dar sănătatea ei s-a înrăutățit: noaptea tusea a devenit mai puternică, a apărut o cantitate mică de spută transparentă. Pe 3 octombrie a sunat pe terapeutul local; dupa examinare, a fost diagnosticat cu „Boala respiratorie acuta” si i s-a prescris tratament (inhalatorie, bromhexina), pacientul a luat atat acid acetilsalicilic cat si efferalgan-UPSA. Starea pacientului nu s-a schimbat. În noaptea de 5 octombrie, starea sănătății s-a înrăutățit: tusea s-a intensificat, a apărut spută striată de sânge, slăbiciune și greață au crescut, a apărut dificultăți de respirație, temperatura corpului nu a scăzut (39 °), durerile constante, înjunghiate în jumătatea stângă a pieptului s-au intensificat. În dimineața zilei de 5 octombrie, pacientul a sunat terapeutul local. După examinare, diagnosticul a fost „Pneumonie a lobului inferior stânga” iar pacientul a fost îndrumat la spitalul Sfântului Cuvios Mucenic Elisabeta cu plângeri de dureri constante, înjunghiate în jumătatea stângă a toracelui, agravate de respirație profundă și slăbită de compresia jumătății stângi a toracelui, tuse cu spută, slăbiciune cu sânge, greață și respirație uriașă. Pe durata șederii în spital, pacientul a fost supus cercetărilor: examen, radiografie toracică în 3 proiecții, analiză clinică de sânge, analiză biochimică de sânge, examen microscopic de spută, cultură de spută; s-a clarificat diagnosticul („Pleuropneumonie acută stânga în lobul inferior”) și s-a prescris tratament (carbenicilină, heparină, hemodez, aminofilină, vitaminoterapie). Starea de sănătate a pacientului s-a îmbunătățit: slăbiciunea și tusea au scăzut, a devenit neproductiv, greața a dispărut, temperatura corpului a scăzut, durerea în piept a scăzut.

ANAMNEZA VITAE

S-a născut pe 10 septembrie 1960 în orașul Leningrad într-o familie de muncitori ca primul copil. Fizic și intelectual dezvoltat în mod normal, nu a rămas în urma colegilor. De la 7 ani am fost la școală. Am studiat bine. La sfârșitul clasei a IX-a, a studiat la o școală de medicină. După absolvire, a lucrat ca asistentă medicală într-un dispensar de tuberculoză, apoi ca dirijor pe calea ferată. Securizat financiar, locuiește într-un apartament cu trei camere cu o familie de 5 persoane. Mese regulate - de 3 ori pe zi, satioase, variate.

BOLI ANTICIPATE

A avut infecții în copilărie (varicela, parotită virală, rujeolă). În 1992, a fost efectuată o rezecție de chist a ovarului drept. În 1994, a suferit de hepatită virală acută de tip A.

EREDITATE

Fiul și fiica și rudele apropiate sunt sănătoși.

ISTORIE DE FAMILIE

Căsătorit, are o fiică adultă și un băiat de 8 ani.

ISTORIC GINECOLOGIC

Menstruația de la 12 ani, regulată 28 până la 4 zile, moderată. Sarcini-7, nastere-2, avort-5.

OBICEIURI PROASTE

Fumată de la vârsta de 18 ani. Nu bea alcool. Nu consumă droguri.

ISTORIC ALERGOLOGIC

Reacțiile alergice la medicamente și alimente nu sunt observate.

ISTORIC EPIDEMIOLOGIC

A suferit de hepatită virală de tip A. Neagă bolile venerice, malarie, tifoidă și tuberculoză. În ultimele șase luni, nu a făcut nicio transfuzie de sânge, nu a fost tratată de un stomatolog, nu a făcut nicio injecție și nu a călătorit în afara orașului. Ea a avut un contact de lungă durată cu un copil bolnav cu o infecție gripală. Scaune de culoare normală, obișnuite - 1 dată pe zi, decorate, fără impurități.

ISTORIC ASIGURĂRI

Ultimul concediu medical din 3 octombrie 1996.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

INSPECȚIA GENERALĂ

Starea este satisfăcătoare. Conștiința este clară. Poziția este activă. Tip de corp normostenic, alimentație moderată. Aspectul este adecvat vârstei. Pielea este de culoarea cărnii, umezeală normală. Pielea este elastică, turgul țesuturilor se păstrează. Dermagrofism alb instabil. În regiunea iliacă dreaptă există o cicatrice postoperatorie liniară, de 8 pe 0,5 cm, superficială, roz, de consistență elastică, nedureroasă. Grăsimea subcutanată este exprimată satisfăcător, grosimea pliului de la nivelul buricului este de 4 cm Linia părului este uniformă, simetrică, corespunde podelei. Unghiile sunt ovale, roz, curate.

Membrana mucoasă a ochilor este roz, umedă, curată. Sclera palid. Membrana mucoasă a obrajilor, palatul moale și dur, peretele faringian posterior și arcadele palatine este roz, umedă, curată. Amigdalele nu se extind dincolo de arcadele palatine. Gingiile nu sunt modificate. Dintii neschimbati. Limba este de dimensiuni normale, umedă, căptușită cu un strat alb, papilele sunt pronunțate.

Ganglionii limfatici submandibulari și submentali palpabili sunt ovali, cu dimensiunea de 1 pe 0,5 cm, de consistență elastică, nelipiți de țesuturile subiacente, nedureroase.

Postura este corectă, mersul fără trăsături. Articulații de configurație normală, simetrice, mișcări în ele în întregime, nedureroase. Mușchii sunt dezvoltați satisfăcător, simetric, tonusul muscular este păstrat. Inaltime 168 cm, greutate 70 kg.

SISTEMUL CARDIOVASCULAR

Inspecţie

Impulsul apical nu este determinat vizual.

Palpare

Pulsul este simetric, cu o frecvență de 86 de bătăi pe minut, ritmic, de umplere și tensiune satisfăcătoare. Bataia apexului nu este palpabila.

Percuţie

Limitele tonității cardiace relative:
Dreapta - în al 4-lea spațiu intercostal la 1 cm spre exterior de marginea dreaptă a sternului
Superior - la nivelul coastei a 3-a între l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Stânga - în al 5-lea spațiu intercostal, la 1,5 cm medial de linia media-claviculară stângă.

Limitele tocității cardiace absolute:
Dreapta - pe partea stângă a sternului
Superior - la nivelul coastei a 4-a
Stânga - 1 cm medial de marginea totușiei cardiace relative

Fasciculul vascular nu se extinde dincolo de stern în spațiile intercostale 1 și 2

Auscultatie

Zgomotele inimii sunt ritmice, clare, sonore; raportul de tonuri nu este schimbat.

Tensiune arterială 110/70 mm Hg. Artă.

SISTEMUL RESPIRATOR

Inspecţie

Respirând pe nas, liber, ritmic, superficial. Tipul de respirație este piept. Frecvența mișcărilor respiratorii este de 22 pe minut. Forma pieptului este corectă, simetrică, jumătatea stângă a pieptului rămâne în spatele dreptei în timpul respirației. Claviculele și omoplații sunt simetrice. Omoplații sunt aproape de peretele din spate al pieptului. Cursul coastelor este oblic. Fosele supraclaviculare și subclaviere sunt bine exprimate. Spațiile intercostale sunt urmăribile.

Palpare

Pieptul este elastic, nedureros. Tremuratul vocii este crescut în stânga în partea inferioară a pieptului.

Percuţie

Percuție topografică.

Marginile inferioare ale plămânului drept:
de l. parasternalis - marginea superioară a coastei a 6-a
de l. medioclavicularis - marginea inferioară a coastei a 6-a

de l. axilaris media-8 coastă

de l. scapuiaris- 10 coaste

Marginile inferioare ale plămânului stâng:
de l. parasternalis--------
de l. medioclaviculară- -------
de l. axilar anterior - coasta a 7-a
de l. axilaris media-9 coasta
de l. axilar posterior - coasta a 9-a
de l. scapuiaris- 10 coaste
de l. paravertebralis - la nivelul apofizei spinoase a vertebrei a 11-a toracice

Marginile superioare ale plămânilor:
Anterior 3 cm deasupra claviculei.
În spate la nivelul procesului spinos al celei de-a 7-a vertebre cervicale.

Mobilitatea activă a marginii pulmonare inferioare a plămânului drept de-a lungul liniei axilare mijlocii:
pe inspiratie 4 cm
expirator 4 cm

Mobilitatea activă a marginii pulmonare inferioare a plămânului stâng de-a lungul liniei axilare mijlocii:
pe inspiratie 2 cm
expirator 2 cm

Percuție comparativă:

Deasupra zonelor simetrice ale țesutului pulmonar, se determină un sunet pulmonar clar. Se determină matitatea sunetului de percuție pe stânga în regiunea subscapulară.

Auscultatie

Respirația este grea. Slăbirea respirației pe stânga în regiunea subscapulară. Acolo se aud bubuituri fine umede și o ușoară frecare pleurală.

SISTEM DIGESTIV

Inspecţie

Abdomenul este de forma corectă, simetric, nu participă la actul de respirație, buricul este retras.

Palpare

Suprafaţă: Abdomenul este moale și nedureros.

Adanc: Colonul sigmoid este palpabil în regiunea iliacă stângă sub formă de cilindru elastic, cu o suprafață plană de 1,5 cm lățime, mobil, fără zgomot, nedureros. Cecul se palpează într-un loc tipic sub formă de cilindru de consistență elastică, cu o suprafață netedă, de 2 cm lățime, mobil, fără zgomot, nedureros. Colonul transvers nu este palpabil. Stomacul nu este palpabil.

Marginea inferioară a ficatului este ascuțită, netedă, elastică, nedureroasă, nu iese de sub marginea arcului costal; suprafața ficatului este netedă. Vezica biliară nu este palpabilă. Simptomele Murphy, Ortner, frenicul sunt negative. Splina nu este palpabilă.

Percuţie

Dimensiunea ficatului după Kurlov: de-a lungul liniei medii-claviculare drepte 10 cm, de-a lungul liniei mediane anterioare 9 cm, de-a lungul arcului costal stâng 7 cm.

SISTEM URINAR

Nu s-au găsit modificări vizibile în regiunea lombară. Rinichii nu sunt palpabili. Simptomul tapotării în regiunea lombară este negativ.

DIAGNOSTIC PRELIMINAR ȘI JUSTIFICAREA SA (REPREZENTAREA PRIMARĂ A PACIENTULUI)

Pacienta este o femeie de vârstă mijlocie, fără trăsături constituționale speciale, aspectul corespunde vârstei și statutului social normal. Simptomele ei principale sunt dureri constante, nu intense, înjunghiate în partea stângă în regiunea subscapulară, agravate de respirație profundă și tuse, și scăzând cu compresia jumătății stângi a toracelui, tuse uscată și slăbiciune. La internare, principalele simptome au fost temperatura corporală ridicată (39°C) care nu a scăzut timp de câteva zile, durere constantă, intensă, înjunghiată în jumătatea stângă a toracelui, agravată de respirație profundă și tuse și slăbită prin compresia jumătății stângi a toracelui, tuse cu spută striată de sânge, dificultăți de respirație, greață, slăbiciune severă. Din anamneza bolii, se atrage atenția asupra dezvoltării acute a tuturor simptomelor, febră mare (39-40 ° C), care nu trece timp de câteva zile, o creștere a durerii în jumătatea stângă a toracelui (din 2 octombrie până la 5 octombrie) de la slab la intens, tuse crescută și apariția unei cantități mari de spută striată de sânge și greață, slăbiciune; iar tratamentul in curs (bromhexina, inhalatorie, aspirina) nu a ajutat. Din datele obiective, interesează participarea neuniformă la actul de respirație a jumătăților drepte și stângi ale pieptului, respirația superficială, tremurul vocal crescut în partea stângă în partea inferioară a pieptului, predominarea unui sunet de percuție plictisitor acolo, scăderea mobilității active a marginii inferioare a plămânului stâng, respirație grea, slăbirea respirației fine și subscapulare umedă în regiunea subscapulară stângă. Complexul de simptome enumerat face posibilă suspectarea pneumoniei lobului inferior stâng la pacient. Acest lucru este facilitat și de informațiile din anamneza vieții: contactul prelungit cu un copil cu gripă și fumatul pacientului. Deoarece pacientul are dureri severe, agravate de respirația profundă și slăbită de compresia toracelui și zgomot de frecare pleurală, putem spune că pleura este implicată în proces, adică pneumonia este însoțită de pleurezie uscată. Diagnosticul va suna: "Pneumonie acută a lobului inferior stâng. Pleurezie fibrinoasă paroneumonică stângă." Pentru acordarea primului ajutor, pacientul are nevoie de terapie antibacteriană cu antibiotice cu spectru larg (carbenicilină 1.0), terapie de detoxifiere (utilizarea hemodezului, băutul intens, lasix, gluconat de calciu, tiosulfat de sodiu), pentru reducerea durerii, utilizarea de analgezice (analgină cu difenhidramină). Pentru a clarifica diagnosticul și diferențierea cu alte afecțiuni patologice (pneumonie focală, pneumonie confluentă, pleurezie revărsată, infarct pulmonar), este necesar să se efectueze studii de laborator și instrumentale: un test clinic de sânge, un test de sânge biochimic, examinarea microscopică a sputei, cultura sputei pentru a stabili microflora și sensibilitatea acesteia la antibiotice, bronhoscopie, bronhoscopie.

PLAN DE SONDAJ

Cercetare de laborator:

1. Test clinic de sânge. Atribuiți pentru a detecta semne de inflamație acută în sânge: leucocitoză pronunțată cu o predominanță a neutrofilelor în formula leucocitară, inclusiv forme tinere, VSH crescut.

2. Test de sânge biochimic. În ea, ne interesează indicatorii cantității totale de proteine, fracții proteice, activitatea aminotransferazei (se pot schimba sub influența intoxicației). Deoarece pacientul a avut hepatită, este necesar un indicator de bilirubină.

3. Analiza urinei. Atribuiți pentru a evalua funcția de detoxifiere a rinichilor.

4. Examinarea microscopică a sputei și a culturii sputei. Atribuiți pentru a stabili etiologia bolii și a determina sensibilitatea microflorei la antibiotice.

Cercetare instrumentală:

1. Radiografia toracică în 3 proiecții. Va permite clarificarea diagnosticului de pneumonie prin forma întunecării (ne așteptăm la întunecare difuză a lobului stâng inferior), evaluarea rădăcinilor plămânilor și a țesutului pulmonar neafectat.

2.Fibrobronhoscopie. Atribuiți pentru a identifica interesul traheei și bronhiilor principale în procesul patologic.

REZULTATELE STUDIILOR DE LABORATOR SI INSTRUMENTALE

Rezultatele cercetărilor de laborator:

1. Test clinic de sânge.
Eritrocite - 4,5x10^12/l
Hb- 120 g/l
Culoare. indicator - 0,98
Leucocite - 9,2x10^9/l
înjunghiere - 7%
segmentat - 63%
Limfocite - 20%
Monocite - 9%
COE- 62 mm/h

2. Test de sânge biochimic.
Tot. proteine ​​76 g/l
AST 1,0 mmol/l
ALT 0,7 mmol/l
Bilirubina totală 13 µmol/l
Zahăr 5,5 mmol/l
Uree 4,6 mmol/l

3. Analiza urinei.
Culoare galben închis Proteine ​​0,078 g/l
Claritate zahăr transparent 0
Reacție alcalină Urobilin (-)
Oud. greutate 1.026 Bilă. pigmenti (-)
Leucocitele 1-3 în câmpul vizual
Eritrocitele sunt proaspete. 0-1 la vedere
Epiteliu plat 0-1 în câmpul vizual
Cristale: cantitate mică de oxalați

4. Analiza sputei.
Lichid, culoare galbenă
Epiteliul 1 în câmpul vizual
Leucocite 150-200-250 per câmp vizual
Eritrocite 3-10-15 pe câmp vizual
Macrofage alveolare 3-5-8 pe câmp vizual
VK nu a fost găsit

Rezultatele studiilor instrumentale:

1. Radiografia toracică.
Concluzie: Infiltrație pneumonică totală în lobul inferior al plămânului stâng. Rădăcinile plămânilor sunt îngustate reactiv. Întărirea modelului pulmonar din dreapta datorită hiperemiei. Întunecarea sinusului stâng. Inima și aorta în funcție de vârstă.
Diagnostic: pleuropneumonie pe partea stângă a lobului inferior.

2.Fibrobronhoscopie.
Concluzie: Sub anestezie locală (Sol. Lidocaini 10%-10ml et Sol. Lidocaini 2%-5,0), bronhoscopul cu fibre a fost introdus în trahee. Inelele traheale sunt bine exprimate, partea membranoasă este mobilă; imaginea este clară; nu s-au constatat modificări organice la nivelul principalelor, lobare și orificiilor bronhiilor segmentare.

DIAGNOSTICUL CLINIC SI JUSTIFICAREA SA

Analizând întregul complex de simptome al pacientului, adică plângeri în momentul admiterii la dureri constante, intense, înjunghiate în jumătatea stângă a toracelui, agravate de respirație profundă și tuse și slăbită prin compresia jumătății stângi a toracelui, tuse cu spută striată de sânge, slăbiciune și greață, dificultăți de respirație; date din anamneza bolii: o dezvoltare bruscă a tuturor simptomelor, febră mare (39-40 ° C), care nu dispare timp de câteva zile, o creștere a durerii (de la ușoară la intensă), slăbiciune, greață, tuse crescută și apariția unei cantități mari de spută cu dâre de sânge, dificultăți de respirație și ineficiență a tratamentului; date din anamneza vieții: contact prelungit cu un copil cu gripă, fumatul pacientului; date obiective de examinare: întârziere a jumătății stângi a toracelui în timpul actului de respirație, respirație superficială, tremurătură vocală crescută la stânga în partea inferioară a toracelui, scăderea mobilității marginii pulmonare inferioare a plămânului stâng, totușirea sunetului de percuție la stânga în regiunea subscapulară, slăbirea respirației și prezența zgomotelor umede, fricțiuni fine în aceleași locuri; date ale studiilor de laborator și instrumentale: prezența leucocitozei în sânge (9,2 * 10 ^ 9 / l) cu o predominanță a neutrofilelor și înțepături în formula leucocitară, o creștere a VSH până la 62 mm / h, prezența leucocitelor (150-250 în p / s), p / s), macrovehicule (3 / 3-15), erythrocytes (3 / 8-15). în p / s), radiografie toracică - detectată În absența infiltrației pneumonice totale în lobul inferior al plămânului stâng, îngustarea reactivă a rădăcinilor plămânilor, creșterea modelului pulmonar la dreapta din cauza hiperemiei, întunecarea sinusului stâng, iar în timpul bronhoscopiei, detectarea unui proces acut în trahee și segmente principale, putem distinge mai multe locomotive și bronhii, principale, sindromul bronșic insuficiență respiratorie și inflamație a pleurei. Datele studiilor obiective și de laborator-instrumentale ne permit să asociem aceste sindroame cu afectarea lobului inferior al plămânului stâng, care este caracteristică pneumoniei complicate de pleurezie uscată (fibrinoasă). Diagnosticul final va suna: "Pneumonie acută a lobului inferior stâng. Pleurezie fibrinoasă stângă parapneumonică".

Diagnostic clinic: Pneumonie acută a lobului inferior stâng. Pleurezie fibrinoasă stângă parapneumonică.

TRATAMENT

Tratamentul bolii.

1. Cea mai mare importanță în tratamentul complex al pneumoniei acute revine prescripției adecvate a medicamentelor antibacteriene: antibiotice, sulfonamide, medicamente nitrofuranice. Principiile de bază ale terapiei cu antibiotice sunt începerea timpurie a tratamentului, luând în considerare tipul de agent patogen și sensibilitatea acestuia la medicament, utilizarea dozelor adecvate și ritmul optim de administrare, oferind o concentrație terapeutică a medicamentului în leziune. Până la obținerea rezultatelor unui studiu bacteriologic, precum și în cazurile în care este imposibil să se identifice agentul patogen, medicamentele antibacteriene sunt prescrise ținând cont de natura tabloului clinic și de severitatea bolii. În acest caz se folosesc antibiotice bactericide cu spectru larg, de obicei peniciline și cefalosporine semisintetice. De exemplu:
1)Carbenicilina. penicilina sintetica. Are efect bactericid împotriva microorganismelor gram-negative și gram-pozitive. Indicații: boli infecțioase cauzate de microorganisme sensibile la acest medicament. Efect secundar: reacții alergice.
Rp.: Carbenicillini-dinatrici 1.0
D.T.D.N. 20
S. Se dizolvă conținutul flaconului în 5 ml de ser fiziologic
RA, administrat intramuscular de 4 ori pe zi.
2)Gentamicină. Antibiotic aminoglicozidic. Are efect bactericid împotriva microorganismelor gram-negative și gram-pozitive. Indicații: boli infecțioase cauzate de microorganisme sensibile la acest medicament. Reacții adverse: reacții alergice, efecte ototoxice și nefrotoxice.
Rp.: Sol. Gentamycini sulfatis 4%-2ml
D.T.D.N. 15
S. Injectați 2 ml intramuscular de 3 ori pe zi.

2. Terapie de detoxifiere. Numi:
1) Bea multă apă.
2)Hemodez. Un grup de soluții de substituție a plasmei. Mecanism de acțiune: datorită capacității polivinilpirolidonei cu greutate moleculară mică de a lega toxinele care circulă în sânge și de a le elimina rapid din organism. Indicatii: pentru detoxifierea organismului in forme toxice de afectiuni pulmonare acute, gastrointestinale, arsuri. Efecte secundare: scăderea tensiunii arteriale, tahicardie, dificultăți de respirație.
Rp.: Sol. Haemodezi 400.0
D.T.D.N. 2

3)gluconat de calciu. Este prescris ca mijloc de reducere a permeabilității vasculare în timpul proceselor exudative (pneumonie, pleurezie revărsată) și ca agent detoxifiant. Efecte secundare: greață, vărsături, diaree, puls lent.

D.T.D.N. 5 în amperi.

4)tiosulfat de sodiu. Mecanism de acțiune: are efect antitoxic, antiinflamator și desensibilizant. Indicații: intoxicații cu săruri de metale grele, boli infecțioase severe, boli de piele.

D.T.D.N. 5 în amperi.
zi.
5)Lasix.(Furosemid). Saluretic. Mecanism de acțiune: inhibarea reabsorbției Na și Cl în tubii contorți proximali, distali și în zona ansei ascendente a lui Henle. Indicații: creșterea diurezei și excreția produselor toxice. Reacții adverse: greață, diaree, înroșire a pielii, mâncărime, hipotensiune arterială, nefrită interstițială.
Rp.: Sol. Lasix (20 mg)
D.T.D.N. 3 în amperi.

3. Numirea terapiei cu vitamine. Tratamentul este simptomatic sau numirea de multivitamine.

4. Numirea de analgezice pentru ameliorarea durerii.
1)Analgin. Analgezic non-narcotic. Are un efect pronunțat analgezic, antiinflamator și antiinflamator. Indicatii: dureri de diverse origini. Efecte secundare: oprimarea hematopoiezei și reacții alergice.
Rp.: Sol. Analgini 50%-2ml
D.T.D.N. 5 în amperi.

2) Pentru a potența acțiunea analginei, folosim difenhidramină. Antihistaminice. Mecanism de acțiune: blochează receptorii H1, relaxează mușchii netezi, are efect sedativ. Indicație: efect sedativ și hipnotic. Efecte secundare: somnolență și slăbiciune generală.
Rp.: Sol. Dimedroli 1%-1ml
D.T.D.N. 5 în amperi.

5. Luptă împotriva insuficienței respiratorii. Medicamentul de alegere este eufillin.
Eufillin. Antispasmodic. Mecanism de acțiune: relaxează mușchii bronhiilor, scade rezistența vaselor de sânge, scade presiunea în sistemul arterelor pulmonare, crește fluxul sanguin renal, are efect diuretic. Indicatii: hipertensiune arteriala in circulatia pulmonara. Reacții adverse: dermatită, reacție febrilă.

D.T.D.N. 2 in amperi.

6. Îmbunătățirea funcției de drenaj și permeabilitate bronșică se realizează prin numirea de expectorante (iodură de potasiu, mukaltin, bromhexină, termopsis), bronhodilatatoare, preparate enzimatice (tripsină, chimotripsină, ribonuclează, camfor).
Bromhexină. Mucolitic. Mecanism de acțiune: efectul mucolitic este asociat cu depolimerizarea și lichefierea fibrelor mucoproteice și mucopolizaharide, stimulează formarea surfactantului. Indicații: bronșită, pneumonie, astm bronșic, tuberculoză pulmonară. Reacții adverse: reacții alergice, tulburări dispeptice.
Rep.: Tab. Bromhexini 0,008
D.T.D.N. 40

7. Pentru a accelera resorbția procesului inflamator, îmbunătățirea funcției de drenaj, reducerea vâscozității sputei, se prescrie fizioterapie: inhalare de alcaline, bronhodilatatoare, expectorante, electroforeză de clorură de calciu, acid ascorbic, zinc, iod, heparină, lidază, UHF, terapie, terapie cu micropunctură, masaj nazal, exerciții acutive pasaje.

Tratamentul pacientului.

1. Atribuiți dieta numărul 15, modul 1.

3. Realizam terapie de detoxifiere. Pentru a face acest lucru, prescriem hemodez, gluconat de calciu, tiosulfat de sodiu, lasix.
Rp.: Sol. Haemodezi 400.0
D.T.D.N. 2
S. Injectați 400 ml intravenos, picurați, încet la două zile.
#
Rp.: Sol. Calcii gluconatis 10%-10ml
D.T.D.N. 5 în amperi.
S. Injectați 10 ml intramuscular o dată pe zi-zi, la două zile.
#
Rp.: Sol. Natrii thiosulfatis 30%-10ml
D.T.D.N. 5 în amperi.
S. Se injectează intravenos, lent, câte 10 ml o dată pe zi, prin
zi.
#
Rp.: Sol. Lasix (20 mg)
D.T.D.N. 3 în amperi.
S. Injectați 20 mg intravenos o dată pe zi, la două zile.

4. Îndepărtăm sindromul dureros cu analgină cu difenhidramină.
Rp.: Sol. Analgini 50%-2ml
D.T.D.N. 5 în amperi.
S. Se injectează intramuscular la 2 ml la nevoie.
#
Rp.: Sol. Dimedroli 1%-1ml
D.T.D.N. 5 în amperi.
S. 1 ml intramuscular dacă este necesar.

5. Pentru combaterea insuficientei respiratorii folosim aminofilina.
Rp.: Sol. Euphyllini 2,4%-10ml
D.T.D.N. 2 in amperi.
S. Se administrează intravenos, picurare 10 ml, precântărit
ti în 200 ml de ser fiziologic.

6. Pentru subțierea sputei și îmbunătățirea funcției de drenaj, prescriem bromhexina mucolitică.
Rep.: Tab. Bromhexini 0,008
D.T.D.N. 40
S. 2 comprimate de 3 ori pe zi.

7. Pentru a îmbunătăți resorbția infiltratului inflamator și cea mai rapidă recuperare, prescriem kinetoterapie: terapia UHF a toracelui în stânga, electroforeza cu zinc și iod în torace, masaj toracic, inhalații, PUF ale căilor nazale.

Jurnalul Curației

Plângeri de dureri slabe, înjunghiate în jumătatea stângă a pieptului, agravate de respirație profundă și tuse și slăbite de compresia toracelui, tuse și slăbiciune. Conștiința este clară. Pielea este de culoarea cărnii, membranele mucoase sunt umede, roz, curate. Puls 82 bătăi/min, TA 110/80 mm Hg. Zgomotele inimii sunt sonore, clare, ritmice. Backlog al jumătății stângi a pieptului în timpul actului de respirație. Creșterea tremurului vocal pe stânga în regiunea subscapulară. Respirație grea. Slăbirea respirației și prezența râurilor umede, fin barbotate, o ușoară frecare pleurală pe stânga în regiunea subscapulară. Abdomenul este moale și nedureros. Funcțiile fiziologice sunt normale.

PROGNOZA

Prognosticul pentru viață este favorabil. Recuperarea completă este posibilă cu un tratament adecvat și o reabilitare adecvată. De asemenea, este posibilă recuperarea completă.

PREVENIRE

Prevenirea este doar nespecifică - 1) efectuarea de examinări preventive pentru identificarea focarelor de infecție cronică; 2) igienizarea cavității bucale și a faringelui; 3) îmbunătățirea condițiilor sanitare în localurile de învățământ și de lucru, lupta împotriva prafului din aer; 4) oportunitatea și implementarea pe scară largă a vaccinărilor preventive; 5) lupta împotriva fumatului și alcoolismului; 6) întărirea corpului; 7) activitate sanitară și educațională extinsă în rândul populației.

EPICRISĂ

Pacientul a fost internat în spital pe 5 octombrie 1996 cu plângeri de dureri înjunghiate constante în jumătatea stângă a toracelui, intense, agravate de respirație profundă și tuse, scăzând cu compresia jumătății stângi a toracelui, tuse cu spută striată de sânge, slăbiciune, dificultăți de respirație, greață și frisoane. Pe durata șederii în spital, pacienta a fost examinată și i-au fost efectuate studii de laborator și instrumentale: analiză clinică de sânge, analiză biochimică de sânge, analiză de urină, examen microscopic al sputei, radiografie toracică în trei proiecții, bronhoscopie. În același timp, întârzierea jumătății stângi a toracelui în timpul respirației, tremurul vocal crescut, slăbirea respirației, prezența zgomotului de barbotare fin umed și zgomotul de frecare pleurală la stânga în regiunea subscapulară, o scădere a mobilității marginii pulmonare inferioare a plămânului stâng, respirația grea, totușirea sunetului subscapular stâng în regiunea subscapulară au evidențiat; leucocitoză cu neutrofilie, VSH crescut; în spută un număr mare de leucocite, eritrocite, macrofage alveolare; examen radiografic - infiltrație pneumonică totală a lobului inferior al plămânului stâng, îngustarea reactivă a rădăcinilor plămânilor, modelul pulmonar crescut pe dreapta din cauza hiperemiei, prezența lichidului în sinusul stâng; prezența unui proces acut în sistemul de drenaj al plămânilor în timpul bronhoscopiei. Aceste studii ne-au permis să punem un diagnostic: "Pneumonie acută a lobului inferior stâng. Pleurezie fibrinoasă stângă parapneumonică". S-a efectuat următorul tratament: medicație (bromhexină, carbinicilină, gemodez, gentamicină, gluconat de calciu, tiosulfat de sodiu, eufilin) ​​și fizioterapie (terapie UHF, electroforeză cu zinc și iod în torace, masaj toracic, PUF al căilor nazale). Starea de sănătate a pacientului s-a îmbunătățit: durerile au încetat să deranjeze, slăbiciune, dificultăți de respirație au dispărut, sputa a încetat să iasă în evidență. Pentru o recuperare completă este indicat tratamentul în stațiune și sanatoriu.

Data și ora emiterii

ramură radiologic secție № 8

Zilele petrecute la pat

Tipuri de transport: pe scaun cu rotile, pe scaun, poate merge(scoate in evidenta)

Efectele secundare ale medicamentelor

__________________________________________________________________

(numele medicamentului, natura efectelor secundare)

1. Nume complet A cincea Nina Alexandrovna.

2. Gen Femeie.

3. Vârsta (ani întregi) 57 (13.02.1949).

4. Locul permanent de reședință: oraș, sat(scoate in evidenta)

Districtul Kinel-Cherkasy, Kinel-Cherkassy, ​​​​st. Sport, 26

.

.

(introduceți adresa, indicând pentru călători: regiunea, raionul, localitatea, adresa rudelor și numărul de telefon)

5. Locul de muncă, profesie sau funcție pensionar.

.

.

(pentru studenți - locul de studiu, pentru persoanele cu handicap - tipul și grupul de handicap, acționând)

6. Cine a îndrumat pacientul ___________________________________________

prin ___________ ore după debutul bolii, vătămare;

spitalizat conform planului (subliniat)

8. Diagnostic medical Neoplasme maligne faringe

.

Etapa I - examen subiectiv

1. Motivul contactării:

a) opinia pacientului despre starea sa Am simțit durere în gură. dificultate la înghițire.

b) rezultatul scontat recuperare totală

.

2. Sursa de informații (subliniat): rabdator, familie, dosare medicale, personal medical, alte surse .

.

3. Capacitatea pacientului de a comunica: da, Nu

Discurs (subliniat): normal, încălcat, absent, încălcat

Viziune: normal, redus, lipsă

Auz: normal, redus, lipsă.

4. Plângeri ale pacientului în acest moment: slăbiciune, arsură în gură

.

.

.

.

5. Când și cum te-ai îmbolnăvit: În decembrie 2004 simțit durere în gură, dificultate la înghițire a apelat la medicul ORL care . trimis la consultatie la dispensarul de oncologie.

.

6. Obiceiuri proaste: neagă.

.

Conditii de munca, riscuri profesionale __ până în 2004 a lucrat ca asistent de laborator în domeniul petrolier ___________ ________

.

Etapa II – cercetare obiectivă

Date fiziologice (subliniați după caz):

1. Conștiință: clar, confuz, dispărut.

2. Comportament: adecvat, inadecvat.

3. Dispoziție (stare emoțională): calm, trist (th), închis (th), furios (th), etc. ______________ ________________

4. Somn: normal, insomnie, neliniştit _______________________

5. Poziția în pat: activ, pasiv, forțat.

6. Creștere 162 cm

7. Greutate 85 kg.

8. Temperatura: în funcție de gradul de creștere _36,8 o C __________________________

prin natura curbei de temperatură __normal ______

9. Starea pielii și a mucoaselor vizibile:

umiditate moderat

culoare roz pal

prezența edemului dispărut

defecte (escare de decubit): localizare __Nu __________________________

etapă de dezvoltare _____________________________

10. Respirația:

frecvență 20 pe min

adâncime adânc

ritm ritmic

Prezența dificultății de respirație(subliniat): da Nu.

Având o tuse(subliniat): da Nu.

umed uscat.

11. Sistemul cardiovascular:

Puls: frecvență 74 bpm

umplere complet

Voltaj moderat

ritm ritmic

Presiunea arterială 130/ 80 mmHg Artă. ..

12. Sistemul digestiv (subliniat):

apetit ( neschimbat, scăzut, crescut, absent)

înghițind ( normal, dificil)

scaun ( încadrat constipație, diaree, incontinență).

13. Sistemul urinar (subliniat):

urinare ( gratuit, dificil, dureros, rapid)

culoarea urinei ( comun, schimbat - hematurie, culoarea "berei")

transparenţă: da, Nu.

localizare _ în faringe ___________________________________

caracter __ tăierea ________________________________ ____________

durată _la înghițire ______________________________ _______

III - încălcarea nevoilor de bază ale pacientului (subliniați):

a respira, Există, băutură, evidențiați, mutați, menține o stare, păstrați temperatura somn și odihnă, îmbrăcați-vă și dezbracați-vă, fiți curați, evitați pericolul, comunicați, închinați-vă, munciți (joacați, studiați).

Medicina este plină de diverși termeni și concepte specifice care sunt clare doar pentru personalul medical. O persoană obișnuită pur și simplu nu le poate cunoaște pe toate. Prin urmare, în acest articol vreau să vorbesc despre ce este istoria asistentei medicale.

Despre concept

În primul rând, este necesar să înțelegeți termenii care sunt dominanti în acest articol. Deci, ce este o istorie a alăptării? În primul rând, acesta este un document medical important, pe care nimeni nu trebuie să-l uite (atât pacientul, cât și personalul sanitar însuși). În ceea ce privește scopul principal, acest document ar trebui să reflecte pe deplin toate cele cinci etape în relație cu un singur pacient.

Despre etape

După cum am menționat mai sus, pentru ca istoricul de îngrijire să fie completat corect, lucrătorul sanitar trebuie să parcurgă cinci etape principale cu pacientul său.

1. despre pacient si starea lui de sanatate. Aici vor fi indicate numele pacientului, vârsta, sexul. Precum și date din examen, studii de laborator și instrumentale (dacă există).
2. Următoarea etapă nu mai puțin importantă este formularea și definirea celor principale (desigur, legate de sănătate).
3. A treia etapă este elaborarea competentă a unui plan de intervenție a asistentei medicale, care se bazează pe prioritatea problemelor pacientului. În același timp, asistenta trebuie să-și stabilească și obiective pe termen scurt și pe termen lung.
4. A patra etapă: implementarea planului, atât așa cum este prescris de medic, cât și în mod independent (pregătire pentru cercetare, termometrie etc.).
5. Cea mai importantă etapă: analiza reacțiilor organismului pacientului la intervențiile de nursing. În acest caz, criteriile sunt atât obiective (normalizarea temperaturii corpului, îmbunătățirea testelor de laborator), cât și indicatori subiectivi (normalizarea somnului, reducerea durerii).

Decor

Merită spus că asistența medicală (precum și o altă secțiune de medicină, cum ar fi chirurgia sau pediatria) trebuie completată în conformitate cu toate regulile. Deci, asistenta trebuie să respecte cerințele speciale pentru executarea acestui document:

1. Toate rândurile trebuie completate cu un scris de mână clar, uniform și lizibil.
2. Asigurați-vă că urmați cu strictețe formularul prin care este completat istoricul de îngrijire medicală.
3. Declarațiile trebuie să fie scurte și precise, concluziile trebuie să fie logice.
4. Informațiile afișate în istoricul alăptării bolii trebuie să fie cât mai bogate și complete.
5. Documentul trebuie să fie curat.

După ce a fost completat istoricul de îngrijire, acest document este susținut de un folder cu alte lucrări legate de un anumit pacient.

Exemplu

În acest articol, aș dori, de asemenea, să iau în considerare cum ar putea arăta un istoric medical de îngrijire medicală pentru terapie. Deci, merită să spunem că este completat conform formularului stabilit, de multe ori toate întrebările sunt tipărite, iar asistenta poate doar să noteze răspunsurile la ele. În același timp, asistenta trebuie să elaboreze și un plan pentru propria activitate, adică măsuri medicale speciale pentru un pacient individual. Deci, poate fi un tabel de aproximativ următorul format:

În fiecare celulă, asistenta trebuie să introducă detalii complete despre ceea ce trebuie făcut și ce s-a făcut cu privire la pacient. Scopul final al acestui document este de a compara obiectivele stabilite anterior și rezultatele îngrijirii medicale pentru pacient. Merită spus că, pe baza acestor date, tratamentul pacientului de către medicul său poate fi chiar ajustat.